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医疗纠纷协商合同范本
律师文集
医疗纠纷
协商合同范本
医疗纠纷
协商合同
甲方: 医院
地址: 联系电话: 邮政编码:
乙方: 性别: 年龄: 身份证号码:
住址: 联系电话: 邮政编码:
与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者 (身份证号码: ) 于 年 月 日至 年 月 日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
1、(简述治疗经过) 。
2、(患者的现状) 。
3、(是否需要继续治疗以及如何治疗) 。
4、如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。
5、甲方已经告知乙方发生
医疗纠纷
后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本
医疗纠纷
其所享有的上述权利。
6、补偿数额和给付方式:
甲方就本次
医疗纠纷
向乙方一次性支付人民币 元。
7、乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何理由就本次
医疗纠纷
向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。
8、
违约责任
:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金 元。
9、本协议一式 份,甲乙双方各执一份,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方:(盖章) 乙方:(签字)(患者本人)
甲方代表:(签字) (患者家属)
签订日期: 年 月 日
从上文为您介绍的
医疗纠纷
协商合同范本中,我们不难发现,在进行撰写的时候,我们要将医患双方的基本信息以及
医疗纠纷
协商解决的方案进行详细的介绍。另外,如果是和患者的亲属进行签订的协议,我们还要将患者与亲属之间的关系在合同中进行证明。
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