申请人：    ，××××年××月××日出生，性别：   ，
住址：    ，
联系方式：         。（申请人为法人或者其他组织的，须写明法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人或者负责人及其职务和联系方式等）     
委托代理人：刘律师 ，性别：男 ，工作单位：南京德本律师事务所 ，职业：律师 ，
联系电话：025-84110110，86309110 。     
被申请人：      ，地址：      ，法定代表人：       ，职务：      。
      行政复议请求：                                  。     
      事实和理由：
。。。。。。。。                                  
此致（行政复议机关）
申请人：     （签字或者盖章）                                               
××××年××月××日

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