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江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要201101
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江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要
（2011年1月7日由审判委员会全委会第2次会议讨论通过）
各市中级人民法院、各基层人民法院、本院各部门：
为正确审理保险合同纠纷案件，统一全省法院裁判尺度，我院审判委员会2011年1月7日第2次全体会议讨论通过了《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》，现予印发，供全省各级人民法院参照执行。执行中如有问题，请及时向我院反馈。
二○一一年一月十二日
苏高法审委【2011】1号
为正确审理保险合同纠纷案件，统一全省法院裁判尺度，江苏省高级人民法院审判委员会对当前审理保险合同纠纷案件适用《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）、《中华人民共和国
合同法
》（以下简称《
合同法
》）等相关法律、行政法规中的若干问题进行了讨论，现将讨论意见纪要如下：
一、免责条款范围及保险责任范围与免责条款关系的界定
第一条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，“责任免除”、“除外责任”及其它有关免赔率、免赔额等部分或者全部免除保险人赔偿或者给付保险金责任的条款，人民法院应当认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
第二条 保险责任范围与免责条款之间的关系不限于包含关系。被保险人或者受益人以相关免责条款不产生效力为由要求保险人赔偿或者给付保险金的，人民法院应当审查保险条款关于保险责任范围的具体规定，以确定事故是否属于保险责任范围。事故不属于保险责任范围的，无需审查事故是否属于免责范围以及相关免责条款的效力；事故属于保险责任范围的，应进一步审查事故是否属于免责条款规定的情形，以及免责条款是否有效。
二、保险人的明确说明义务
第三条 订立保险合同时，保险人对于合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出通常人能够理解的解释的，人民法院应当认定保险人履行了《保险法》第十七条第二款规定的明确说明义务。保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。
保险人在保险合同订立时采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识对免责条款进行提示，且投保人对保险人已履行了符合前款要求的明确说明义务签字或者盖章认可的，人民法院应当认定保险人履行了明确说明义务。但有相反证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。
第四条 保险人以其采用在保险单中印制“投保人有核对保险条款义务，超过规定时限未通知则视为投保人无异议”等限时要求投保人阅读的方式，主张已履行对相关免责条款的明确说明义务的，人民法院不予支持。
第五条 下列情形，保险人的明确说明义务可适当减轻但不免除：
（一）同一投保人签订二次以上同种类保险合同的；
（二）机动车辆保险合同中规定严重违反交通法规的免责条款，如无证驾驶、酒后驾车、肇事后逃逸等。
第六条 投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由，主张下列情形相关免责条款不产生效力的，人民法院不予支持：
（一）免责条款是相关法律规定免除保险人责任的条款。
（二）同一投保人签订二次以上同种类保险合同，且保险人有证据证明曾就同种类相同的免责条款向投保人履行过明确说明义务。
第七条 学生平安险不属团体险，保险人应当逐一向投保人履行明确说明义务。保险人仅对学校履行明确说明义务的，或者保险人提供了履行免责条款说明义务的《告家长书》但无涉案被保险人或者其监护人签字的《告家长书》回执栏的，对于保险人已经履行了明确说明义务的抗辩，人民法院不予支持。
三、保险免责条款的效力
第八条 对于下列保险条款，人民法院应当依照《
合同法
》第四十条、《保险法》第十九条的规定认定无效：
（一）设定索赔前置条件，规定被保险人向负有责任的第三人求偿后才能向保险人主张权利的保险条款。
（二）规定“保险人依据被保险机动车驾驶人所负的事故责任比例承担相应的赔偿责任”的机动车辆损失险条款。
（三）规定“保险人依据被保险机动车驾驶人所负的事故责任比例承担相应赔偿责任”的机动车第三者责任险条款。
（四）规定“主车与挂车连为一体发生事故，两车的保险赔偿限额以主车的保险限额为限”的保险条款。
（五）规定“保险事故发生后，只要投保人、被保险人或者受益人未履行及时通知义务，保险人即不承担保险责任”的保险条款。
人民法院依据前款第（五）项规定认定相关保险条款无效后，应当依据《保险法》第二十一条的规定进行处理。
第九条 保险条款约定“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。
第十条 保险人依据机动车
交通事故
责任强制保险条款，主张对于驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的、被保险机动车被盗抢期间肇事的、被保险人故意制造道路
交通事故
的情形下，保险人只负责垫付抢救费用而对于财产损失之外的死亡伤残赔偿金等损失不予赔偿的，人民法院不予支持。保险人赔偿保险金后向致害人追偿的，人民法院予以支持。
第十一条 保险人依据“被保险人未尽施救义务的，就扩大的损失部分保险人不承担保险责任”的保险条款，主张对于因被保险人未尽施救义务而扩大的损失部分不予赔偿的，人民法院予以支持。
第十二条 保险人采用保险卡的方式销售保险产品，保险卡载明“其他未尽事宜以某保险条款为准”等兜底条款，发生保险事故后，保险人援引上述兜底条款指明的其他保险条款拒赔的，因兜底条款指明的其他保险条款并未附在保险卡上，应当认定兜底条款指明的其他保险条款不属于保险合同的内容，对投保人、被保险人、受益人无约束力。但保险人能够证明投保人投保时知晓其内容的除外。
第十三条 保险人在保险单上以“特别声明”或者“特别约定”等方式对保险条款的相关内容单方作出变更，限制被保险人权利或者限缩保险人义务的，对投保人、被保险人、受益人不发生法律约束力。但保险人能够证明“特别声明”或者“特别约定”征得了投保人同意的除外。
第十四条 保险机动车未按规定年检，保险人依据“发生保险事故时保险机动车未按规定检验或者检验不合格的，保险人不承担保险责任”的保险条款，主张免除保险责任的，人民法院应当区分以下情形分别作出认定：
（一）
交通事故
发生后经公安机关检测认定车辆发生事故前存在安全隐患的，对于保险人免除保险责任的主张，人民法院予以支持。
（二）
交通事故
发生后经公安机关检测认定车辆发生事故前不存在安全隐患的，对于保险人免除保险责任的主张，人民法院不予支持。
（三）
交通事故
发生后公安机关未对车辆进行检测或虽进行检测但已无法确定事故发生前车辆是否存在安全隐患的，对于保险人免除保险责任的主张，人民法院予以支持。
第十五条 对于依照《道路
交通事故
受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定的伤残级别与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》相一致的，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对应的赔付率赔付。
对于依照《道路
交通事故
受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成残疾而在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中找不到对应等级的，保险人应当按照评定结论确定的残疾等级，对应《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中相应等级的赔付率赔付。
对于依照《道路
交通事故
受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成八至十级残疾的，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准赔付。
四、投保人的如实告知义务
第十六条 保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列“其他”等兜底事项的如实告知义务为由，主张解除合同的，人民法院不予支持。
第十七条 投保人对其不知道的事项未作披露，保险人以投保人违反了如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。
第十八条 学生平安险的投保人以及履行如实告知义务的主体是学生或者其监护人，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，应为各投保人履行如实告知义务提供必要条件，以使投保人知道询问的内容。保险人仅向学校进行询问而以投保人未履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。
第十九条 投保人、被保险人或者受益人以保险人指定机构对被保险人进行体检为由，主张减轻投保人的如实告知义务的，人民法院不予支持。
保险人知道被保险人的体检结果与投保人的告知不符而仍然承保，或者体检机构未将体检结果告知保险人以致保险人仍然承保的，保险人以投保人未履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。
第二十条 保险合同订立时事故已发生，投保人就此向保险人作了不实告知，保险合同成立两年后，被保险人或者受益人以可抗辩期已过为由，要求保险人对该项隐瞒的事故赔偿或者给付保险金的，人民法院不予支持。
被保险人或者保险标的因前款规定的事故之外的其它原因发生新的保险责任范围内的事故的，无论该保险事故是否发生在保险合同成立后两年期间内，保险人应当依据保险合同的约定赔偿或者给付保险金。
第二十一条 保险人依据《保险法》第十六条第四款、第五款规定，主张不承担赔偿或者给付保险金责任，但未主张解除合同的，或者保险人主张解除合同但不符合《保险法》第十六条第二款规定的解除条件的，人民法院不予支持。
五、保险利益
第二十二条 车辆出借后发生保险事故，借用人或者借用人安排的驾驶人员具有合法驾驶身份，保险人以被保险人（车主）对第三者不承担赔偿责任为由拒绝赔偿保险金的，人民法院不予支持。
第二十三条 车辆挂靠人以被挂靠单位名义投保，发生保险事故后直接以自己的名义起诉保险人，并能够证明其与被挂靠单位之间存在挂靠关系的，对于保险人以挂靠人无保险利益为由要求裁定驳回起诉或拒绝赔偿保险金的请求，人民法院不予支持。
六、不利解释规则
第二十四条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、交易习惯等，确定该条款的真实意思。仍有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于投保人、被保险人和受益人的解释。
第二十五条 专业术语不适用不利解释规则，但法律之外的专业术语或者其解释所体现的表面文义与实质含义有较大差别、不就该差别予以揭示将对投保人构成普遍性误导的，保险人应就上述差别予以揭示。保险人未就上述差别予以揭示的，人民法院应当适用不利解释规则，作出对投保人、被保险人、受益人有利的解释。
七、保险代位求偿权
第二十六条 保险人行使代位求偿权，第三者以诉讼时效已经届满为由抗辩的，人民法院应当依照被保险人对第三者行使权利的诉讼时效的规定处理。
被保险人故意或者因重大过失致使诉讼时效届满，导致保险人不能行使代位请求赔偿的权利，保险人要求扣减或者返还相应保险金的，人民法院予以支持。
八、机动车第三者责任险
第二十七条 界定机动车第三者责任险中的“第三者”，应以被保险人是否对其依法承担赔偿责任为标准。被保险人自身无论何种情形都不构成第三者。
同一被保险人的车辆之间发生事故所造成的同一被保险人的损失，不属于机动车第三者责任险赔偿的范围，保险人以此为由主张不应当向被保险人赔偿保险金的，人民法院予以支持。
第二十八条 同一车辆既存在机动车
交通事故
责任强制保险又存在机动车商业责任保险的，不论被保险人或者受害人是否行使选择权，人民法院均应将精神损害抚慰金计算在机动车
交通事故
责任强制保险的赔偿范围。
第二十九条 责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向第三者赔偿前，要求保险人赔偿保险金的，人民法院应当向第三者行使释明权，告知其可以作为有独立请求权第三人参加诉讼。第三者作为有独立请求权第三人参加诉讼的，人民法院应当判令保险人向第三者直接支付保险金。第三者拒绝作为有独立请求权第三人参加诉讼的，人民法院应当裁定驳回被保险人的起诉。
九、附则
第三十条 本意见自印发之日起施行。
本意见施行后受理和正在审理的第一、二审案件适用本意见的规定；本意见施行前已经终审，当事人申请
再审
或者按照审判监督程序决定
再审
的案件，不适用本意见的规定。
本意见施行后，法律、行政法规和司法解释作出与本意见不一致的新规定的，从其规定。
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保险拒赔的情形
1、按期缴纳保险费在人身保险合同中，投保人缴纳第一期保险费之后保险合同开始生效，此后投保人必须按期缴纳保险费，超过宽限期之后，投保人仍未缴纳保险费又无保费自动垫交功能的，保险合同效力中止。在效力中止期间发生的保险事故，保险公司可以拒赔。 2、未履行如实告知义......
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保险理赔中财产损失的计算
《中华人民共和国保险法》(以下简称保险法)第三十九条第二款、第三款规定，保险金额不得超过保险价值；超过保险价值的，超过的部分无效；保险金额低于保险价值的，除合同另有约定外，保险人按保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任。《财产保险综合险条款》(以下简称财险条款)第十......
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保险理赔时效
保险索赔必须在索赔时效内提出，超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出索赔，不提供必要单证和不领取保险金，视为放弃权利。险种不同，时效也不同。人寿保险的索赔时效一般为5年;其他保险的索赔时效一般为2年。索赔时效应当从被保险人或受益人知道......
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人寿保险理赔流程及时效
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