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律师您好,我购买了济惠保下面是保单内容和特别约定:
按照《社保补充医疗保险条款(a款)》:
保障项目:基本医疗保险范围内医疗费用保障
保险金额:¥1,000,000.00元,免赔额:¥20,000.00元,以参加社会基本医疗保险身份投保,并以参加社会基本医疗保险身份就诊
并结算的,赔付比例:0.7;
特定药品医疗保障
保险金额:¥300,000.00元,免赔额:¥20,000.00元,以参加社会基本医疗保险身份投保,并以参加社会基本医疗保险身份就诊并
结算的,赔付比例:0.7,免赔额:¥20,000.00元,以参加社会基本医疗保险身份投保,并以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的,赔
付比例:0.6;
按照《团体社保补充医疗保险条款(d款)》:
保障项目:基本医疗保险范围外医疗费用保障
保险金额:¥1,000,000.00元,免赔额:¥20,000.00元,以参加社会基本医疗保险身份投保,并以参加社会基本医疗保险身份就诊
并结算的,赔付比例:0.6;
:详见特别约定。
特别约定
1.基本医疗保险范围内医疗费用保障范围是甲类统筹+乙类统筹(不含乙类自付),保额100万,非既往病症给付比例0.7,既往病症给付比
例0.3;
2.基本医疗保险范围外医疗费用保障范围中乙类自付,指:药品、诊疗项目、医用耗材、服务设施目录以上四类的首先个人自付部分,保额
100万,非既往病症给付比例0.6,既往病症给付比例0.3;
3.特定药品医疗保障中保障药品是指:诺西那生钠注射液、利司扑兰口服溶液、注射用拉罗尼酶浓溶液、艾度硫酸酯酶β注射液、依洛硫
酸酯酶a注射液、依洛尤单抗注射液、氯苯唑酸软胶囊、拉那利尤单抗注射液、布罗素尤单抗注射液,保额30万,给付比例0.6。
4.既往症说明:
指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况:(不仅仅是以下情况)
(1)被保险人获得被保资格前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;
(2)被保险人获得被保资格前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;
(3)被保险人获得被保资格前发生,未经医生诊断和治疗,但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理
的病症。
其中关于医保范围外用药的条款,保险公司说非医保用药保障范围仅包含乙类自负,但是保险条款中没有明确,现在发生了医生开具处方自行购药的这么一个情况,现在保险公司不予理赔,所以我寻求法律咨询,想明确保险公司的答复是否合法,我能否向保险公司索赔。
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