人身保险成功索赔思路

    人身保险合同索赔思路

     原告：投保人、被保险人

     第一被告：某保险股份有限公司

     第二被告：某保险股份有限公司新疆分公司

     第三被告：某保险股份有限公司某市支公司

     一、原告、三被告之间《重大疾病保险》、《定期防癌疾病保险》两份保险合同合法、有效，原告已经充分履行合同义务。

    原告在某市第三被告办公室以第一被告为保险人，以原告自己为被保险人投保了《重大疾病保险》，保单合同号7132，被告就原告轻症疾病、重大疾病、身故保险责任予以承保，保险合同约定基本保险金额20万元；合同约定保险期间为被保险人即原告终身，自本合同生效日零时开始；保险合同约定被保险人于本合同生效之日起180后，发生本合同所指的重大疾病，被告按基本保险金额给付重大疾病保险金。保险合同约定的保险责任中的重大疾病保险责任涉及的保险事故之一有：恶性肿瘤（详见合同条款）。保险合同约定重大疾病保险金的受益人为被保险人本人即原告。同日原告同时同地在第一被告投保《定期防癌疾病保险》，保单合同号码：5168，被告对保险事故、责任等事项进行了承诺，第一被告在新疆库尔勒市签发了保单，确认保险期间为2016年2月2日零时起至2054年2月1日二十四时止。2016年2月1日原告在第三被告处加了保费两保险首次保费6380元和1878元，第二被告向原告出具了两保险发票。原告发生保险合同约定的重大疾病后，第三被告作出投诉处理决定的行为，足以说明三个被告为原告的两份保险的共同承保的保险人。

     原告与三被告之间《重大疾病保险》、《定期防癌疾病保险》两份保险合同成立、合法、有效 。 

     二、原告投保时被告承保时，被告及其业务员对《重大疾病保险》、《定期防癌疾病保险》保险合同合同构成、合同5.1条款的明确说明与如实告知的保险合同条款、投保询问告知事项未向原告说明，不应约束原告。

     在原告交保费20日后由第三被告业务员转送，投保及缴费当日被告并未解释、说明合同全部条款。

     三、《重大疾病保险》、《定期防癌疾病保险》保险合同期内，原告发生合同约定的保险事故。

     2016年11月28日，原告感觉左胸不适，去大学附属肿瘤医院入院诊疗13天，诊断为左乳浸润性小叶癌（T1NOMO）。且原告所患疾病属于被告承保的《重大疾病保险》中重大疾病中的恶性肿瘤，亦属于《定期防癌疾病保险》中的保险事故，依据双方订立之保险合同，均符合合同约定的赔偿范围，属于合同期间之内的保险事故。

     四、三被告拒赔理由不成立

     （一）、投保人并未违反被告投诉处理结果确认书中所述的“故意不履行如实告知义务”。

     1、本案保险人并未就健康问询单上的事项询问原告。

     《最高人民关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》（简称《保险法解释（二）》）第六条第一款规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

     《保险法》第十六条对于如实告知义务的规定已经确立了询问告知主义，即告知义务人仅在保险人提出询问时才承担告知义务，且告知范围以询问内容为限，而且不能是概括式询问。同时明确，保险人对询问范围及内容存在争议的负有举证责任。

     三被告在理赔过程中，以投保人未履行如实告知义务为由拒绝赔偿的，必须能够证明保险公司在承保时已经对该事由进行了询问，若投保单询问表中未列明相应询问事项，或承保时未留存投保单询问表无法举证的，保险公司不能拒赔。而且本案被告给原告的保险合同上健康询问表投保人签名均为空白，说明根本就没有进行列举式询问。

    因此，保险公司在投保时并未就健康询问表上是否有既往病史内容进行询问。 

    2、原告作为投保人既无故意也无重大过失。

    综上，被告保险公司未对投保单中健康告知书栏目中询问事项进行询问，也就是本案原告并未违反2017年4月11日第三被告的投诉处理结果确认书中所述的“因未如实告知”情形不存在。

     （二）、未解除合同，就拒绝赔偿，不应予以支持。

     依据《保险法解释（二）》第八条、保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民不予支持。

     依据《保险法》第十六条第四款、第五款的表述“......保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任”,根据该规定意思，保险人拒赔的是“合同解除前发生的保险事故”，显然合同解除是保险人拒赔的条件。同时，《保险法》第十六条第三款规定了合同解除权行使的期间，如果允许保险人不解除合同直接拒赔，则解除权行使期间的规定将完全被规避。

     （三）、合同解除权已超过时限而消灭。

     《保险法》第十六条第三款规定“合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

    本案2016年12月就已报案，保险人就已着手调查，三被告早知道解除事由已超过三十日。 

     综上所述，三被告均应是保险人，且原告所患疾病属于被告承保的《重大疾病保险》中重大疾病中的恶性肿瘤，亦属于《定期防癌疾病保险》中的保险事故，三被告应承担保险责任，三被告应当给付原告两险的基本保险金20万元和2878元。因此本案原告的诉讼请求具有充分的事实和法律依据，应依法全部予以支持。 

     原告历时近半年索赔无果，经分析案情制定了详细的诉讼策略和方案，经过三个小时的庭审争辩，庭审结束后被告方主动要求调解，最终原告自愿放弃部分利益以被告支付15万元保险金调解结案。